강남역안과, 퍼스트삼성안과에서 알려드리는백내장 수술 실손 보험 A to Z
안녕하세요강남역안과, 퍼스트삼성안과입니다.최근 백내장 수술을 받으신 분들을 살펴보면 보험사의 실손 보험 지급을 받지 못하는 경우가 늘어나며 사회적으로 큰 이슈가 되고 있는데요. 보험사들이 백내장 수술의 보험금 지급에 여러 제약을 만들었을 뿐만 아니라 계속해서 이러한 움직임을 보이고 있기 때문이죠. 이 과정에 본래 치료 목적으로 백내장 수술을 받았음에도 불구하고 보험금을 지급받지 못하는 사례가 늘어나고 있는데요.따라서 이번 포스팅에서는 환자분들이 이러한 불합리한 상황을 미리 피하는데 조금이라도 도움이 되고자 하는 바람을 담아, 보험 협회, 보험사, 관련 뉴스 기사를 토대로 백내장 수술의 실손 보험 청구와 관련된 내용들을 준비했습니다.
출처 : https://www.idbins.com/pc/bizxpress/cmy/pr/an/FWCOMV1685_20220726.shtm?tp=T&tx=&ct=10 (DB손해보험)
위 자료들은 손해보험협회에서 보도한 자료 및 DB손해보험의 홈페이지 내 공지사항의 일부로, 백내장 수술 후 보험금 지급이 어려운 사례에 대해 소개하고 있습니다.자료의 내용들을 살펴보면 ‘치료 목적 외의 백내장 수술 시 보험금 지급이 어렵다.’ 라는 항목을 공통적으로 찾아볼 수 있습니다. 또한 백내장이 발생해서 수술한 것이 맞는 지에 대한 근거자료가 있어야 보험금을 지급할 수 있다고 적혀 있죠. 그리고 마지막 집중해야 할 포인트가 바로 ‘입원’과 관련된 내용입니다.단, 이 내용은 보험사마다 약간 상이할 수 있는데요. 이번에 준비한 DB손해보험의 경우 입원인정요건을 6시간이상 연속하여 입원, 실제 의사의 관리하에 입원이 필요한 상태임이 객관적으로 입증되는 진료기록이 확인 되어야한다고 표현하고 있습니다. 이때, 입원의 경우 일반적인 회복실이 아니라 보건소 허가를 받은 입원실을 의미하고 있는데요.즉, 백내장 수술 후 보건소 허가를 받았을 뿐만 아니라 실제 의사의 관리가 이뤄지는 입원실에서 6시간 이상 연속 입원하였을 때, 가입금액 한도가 낮아 의료비 부담이 큰 통원의료비가 아닌, 백내장 수술에 대한 실손 보험을 적용 받을 수 있는 것입니다. 이 뿐만 아니라 입원 동안에는 수술 이외의 처치를 받거나, 의사의 관찰과 관리를 받은 내용에 대한 자료를 보유하고 있어야 합니다.따라서 앞서 소개한 조건들을 모두 지킬 경우, 문제 없이 백내장 수술 후 실손 보험 지급을 받을 수 있습니다.
현재 퍼스트삼성안과는보건소에서 허가를 받은 입원실을 보유하고 있으며,백내장 수술 시 6시간 이상의 입원 시간을준수하며, 수술 후 시간마다 경과 확인을 위해지속적으로 안압을 확인하고 있습니다.
과도한 지급 거부로 나선 금융감독원
https://www.etoday.co.kr/news/view/2140052뉴스 원문
뉴스 내용 중 일부
보험사들이 계속해서 백내장 수술을 받은 실손 보험 가입자들에게 불필요한 의료자문을 통해 보험금 지급을 거부하는 사례가 증가하며 보험금을 받을 자격이 있는 상황임에도 불필요하고 지나친 의료자문으로 인해 보험금을 받지 못하는 상황이 발생하지 않도록 금감원은 보험사들에게 경고를 발령하기도 했습니다.실제로 최근까지도 의료자문으로 인해 많은 사람들이 보험금을 받지 못하는 경우가 대부분이었지만, 금감원의 경고 이후 보험사들의 의료자문에 의한 제한이 크게 개선되며, 추후 까다로운 보험 청구 조건이 완화될 것으로 기대됩니다. 단, 그 전까지는 보험사에서 요구하는 백내장 수술 요건을 정확히 체크하여 보험금 지급을 받지 못하는 불상사가 발생하지 않도록 꼼꼼히 신경써야겠죠?
4세대 실손 보험 전환, 보다 신중히!
백내장 수술에 앞서 주의해야 할 것이 또 하나 있습니다. 4세대 실손보험 전환이 바로 그것입니다. 현재 많은 보험사들이 보험료가 낮아진다는 점을 강조하여 기존 1~3세대 실손보험 가입자분들에게 4세대 실손보험을 권하고 있습니다. 실제로, 4세대 보험의 경우 기존 1~3세대 대비 보험료를 크게 절약할 수 있지만, 그만큼 혜택의 축소도 감안해야 합니다. 현재 많은 보험사들은 기존 1~3세대 실손 보험 가입자들이 4세대로 전환하는 경우, 보험료 할인 이벤트를 하고 있는데요. 이벤트 안내문 하단을 살펴보면 현재 가입한 실손 보험과 4세대 실손 보험의 보장 내용에 차이가 있으므로 주의해야 한다. 라는 항목을 공통적으로 살펴볼 수 있습니다. 실제로 보험사의 권유에 따라 1~3세대에서 4세대로 전환한 후 백내장 수술 등에 대한 실손 보험 혜택을 받지 못한 경우가 많으므로, 현재 내 상황을 고려하여 신중하게 결정하는 것이 좋겠습니다.
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